|
SOLICITUD - MIEMBROS NUEVOS
|
*
Información requerida. |
| Nombre |
| Nombre*: |
|
| Apellido
Paterno*: |
|
| Apellido
Materno* : |
|
| Inicial: |
|
| Dirección
de la Oficina y/o Física /
Postal* (NOTA:
es requisito proveer por lo menos una
(1) dirección) |
| Dirección
de la Oficina |
| Lugar
de Trabajo (Nombre): |
|
| Calle/Número: |
|
| Ciudad: |
|
| Estado: |
|
| Código
Postal: |
|
| Dirección
Física / Postal |
| Calle/Número/Box: |
|
| Ciudad: |
|
| Estado: |
|
| Código
Postal: |
|
A qué dirección quiere que se le envíe la correspondencia?
Oficina
Física / Postal |
| Cómo
desea que salga su nombre en Certificado
de Socio?*
|
| Contacto* (NOTA:
es requisito proveer por lo menos
un (1) número de teléfono) |
| Teléfono
del Trabajo: |
-
-
|
| Teléfono
Residencial: |
-
-
|
| Celular: |
-
-
|
| Fax: |
-
-
|
| E-Mail: |
|
| Información
Personal |
| *Fecha
de Nacimiento: |
/
/
(dd/mm/yyyy) |
| * País
de Nacimiento: |
|
| *Sexo: |
|
| *Ciudadanía: |
|
| Educación |
| *Universidad: |
|
| *País: |
|
| *Año
de Graduación: |
|
| Licenciatura |
| *Licencia: |
|
| *Año
de Licencia: |
|
| *Número
de Registro: |
|
| *Especialidad: |
|
| Requisito
de Ingreso |
| *Tipo
de Membresía: |
|
| |
*ACUERDO
DE CONSENTIMIENTO:
Autoriza
usted a que la siguiente información
(Nombre, Profesión, Lugar de Trabajo (Nombre), Dirección,
Teléfono de Oficina, Fax, Email) sea
mostrada en el directoria de nuestra
página de
Internet?
|
| |
-
Cumplo con los
requisitos descritos para la categoría de membresía seleccionada.
- Me comprometo a enviar documentos requeridos, una
foto 2x2 (opcional) y pago de cuota inicial ($25.00) en
o antes de 30 días
o será cancelada
la solicitud.
- Me comprometo a contactar la Academia de Directores
Médicos de Puerto Rico, Inc. (ADMPR) para verificar el "status"
de la solicitud ya que entiendo que ADMPR no se hace responsable
de documentos extraviados y no recibidos en o antes de los
términos descritos.
- Esta solicitud será aprobada sujeto al cumplimiento
de los requisitos y aprobación de la junta de ADMPR.
|
Academia de Directores
Médicos de Puerto Rico, Inc.
PO Box 270316
San Juan, PR 00927-0316
|
