ACADEMIA DE DIRECTORES MÉDICOS DE PUERTO RICO, INC.
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SOLICITUD - RENOVACION
Nombre
Nombre*:
Apellido Paterno*:
Apellido Materno* :
Inicial:
Dirección de la Oficina y/o Física / Posta* (NOTA: es requisito proveer por lo menos una (1) dirección)
Dirección de la Oficina
Lugar de Trabajo (Nombre):  
Calle/Número:  
Ciudad:  
Estado:  
Código Postal:  
Dirección Física / Postal
Calle/Número/Box:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
A qué dirección quiere que se le envíe la correspondencia? Oficina   Física / Postal
Cómo desea que salga su nombre en Certificado de Socio?* 
Contacto* (NOTA: es requisito proveer por lo menos un (1) número de teléfono)
Teléfono del Trabajo: - -
Teléfono Residencial: - -
Celular: - -
Fax: - -
E-Mail:
Información Personal
Educación
*Universidad:
*País:
*Año de Graduación:
Licenciatura
*Licencia:
* Año de Licencia:
* Número de Registro:
* Especialidad:
Requisito de Ingreso
*Tipo de Membresía:   
 

*ACUERDO DE CONSENTIMIENTO:

Autoriza usted a que la siguiente información (Nombre, Profesión, Lugar de Trabajo (Nombre), Dirección, Teléfono de Oficina, Fax, Email) sea mostrada en el directoria de nuestra página de Internet?

 

* TERMINOS Y CONDICIONES - Marcando el encasillado certifico lo siguiente:

  1. Cumplo con los requisitos descritos para la categoría de membresía seleccionada.
  2. Me comprometo a enviar documentos y pago de cuota inicial ($25.00) en o antes de 30 días o será cancelada la solicitud.
  3. Me comprometo a contactar la Academia de Directores Médicos de Puerto Rico, Inc. (ADMPR) para verificar el "status" de la solicitud ya que entiendo que ADMPR no se hace responsable de documentos extraviados y no recibidos en o antes de los términos descritos.
  4. Esta solicitud será aprobada sujeto al cumplimiento de los requisitos y aprobación de la junta de ADMPR.

Academia de Directores Médicos de Puerto Rico, Inc.
PO Box 270316
San Juan, PR 00927-0316