Academia de Directores Médicos de Puerto Rico
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San Juan, PR 00927-0316
Tel. (787) 281-8876 / Fax. (787) 753-6716
Email: admpr@coqui.net
SOLICITUD - MIEMBROS NUEVOS
Nombre
Nombre:   Inicial:    
Apellido Paterno:   Apellido Materno:  
Dirección de la Oficina / Postal ó Física
Dirección de la Oficina
Lugar de Trabajo (Nombre):  
Calle/Número:  
Ciudad:   Estado:   Código Postal:  
Dirección Postal / Física
Calle/Número/Box:  
Ciudad:   Estado:   Código Postal:  
Enviar correspondencia a:       ______Postal        ______Física
Cómo desea que salga su nombre en el Certificado de Socio?
Contacto
Teléfono del Trabajo:   Número de Fax:  
Teléfono Residencial:   Número de Celular:  
Dirección de Email:
Información Personal
Fecha de Nacimiento:   País:  
Sexo:   Ciudadanía:  
Educación
Universidad:   País:   Año de Graduación:  
Licenciatura
Número de Licencia:   Año:  
Número de Registro:   Especialidad:  
Tipo de Membresía
Tipo de Membresía:   Miembro ACTIVO    Miembro ASOCIADO   Miembro AFILIADO   Miembro APOYO
Miembro ACTIVO - Será Miembro ACTIVO aquel médico o dentista que tenga o haya tenido funciones de dirección, coordinación de servicios de salud o gerencia clínica. También que participe por lo menos en una actividad educativa auspiciada por la Academia de Directores Médicos de Puerto Rico anualmente, a partir de la fecha de ingreso. Requiere evidencia que le acredite tener o haber tenido experiencia en dirección y coordinación de servicios de salud (Certificación o carta de nombramiento).
Miembro ASOCIADO - Será Socio ASOCIADO aquel médico o dentista que cumpla con parte de los requisitos que se necesitan para ser socio Activo.
Miembro AFILIADO - Será Miembro AFILIADO todo clínico licenciado en Puerto Rico interesado en desarrollarse en el área de gerencia clínica. Es requisito someter número de Licencia/Registro.
Miembro APOYO - Será Miembro APOYO todo aquel individuo en posición de liderazgo que no sea clínico por entrenamiento o por práctica. Es requisito someter CV y/o Carta de Nombramiento.
Requisito de Ingreso

ACUERDO DE CONSENTIMIENTO:

Autoriza usted a que la siguiente información (Nobre, Profesión, Lugar de Trabajo (Nombre), Dirección, Teléfono de Oficina, Fax, Email) sea mostrada en el directoria de nuestra página de Internet?

TERMINOS Y CONDICIONES - Marcando el encasillado certifico lo siguiente:

  1. Cumplo con los requisitos descritos para la categoría de membresía seleccionada.
  2. Me comprometo a enviar documentos requeridos, una foto 2x2 (opcional) y pago de cuota inicial ($25.00) en o antes de 30 días o será cancelada la solicitud.
  3. Me comprometo a contactar la Academia de Directores Médicos de Puerto Rico, Inc. (ADMPR) para verificar el "status" de la solicitud ya que entiendo que ADMPR no se hace responsable de documentos extraviados y no recibidos en o antes de los términos descritos.
  4. Esta solicitud será aprobada sujeto al cumplimiento de los requisitos y aprobación de la junta de ADMPR.